Cavernoma cerebrale, chirurgia
In questo approfondimento vediamo cosa è il cavernoma cerebrale e la differenza tra cavernomi sopratentoriali e cavernomi del tronco cerebrale.
Cosa sono i cavernomi cerebrali?
I cavernomi cerebrali (o angiomi cavernosi) sono lesioni dinamiche che possono mostrare un accrescimento, una regressione o anche formarsi de novo. I pazienti con cavernomi cerebrali sono sottoposti ad intervento neurochirurgico dopo aver manifestano emorragie, deterioramento neurologico, epilessia.
I cavernomi possono essere associati ad una anomalia venosa (DVA = developmental venous anomaly). In tal caso l’anomalia venosa associata non deve essere rimossa chirurgicamente per l’alto rischio di infarti venosi che questo può provocare.
L’obiettivo primario della resezione chirurgica è di prevenire eventi emorragici ricorrenti ed il rischio di deterioramento neurologico associato. È importante che la resezione del cavernoma sia completa. È stato infatti dimostrato che in caso di residuo postoperatorio il rischio di risanguinamento sia di circa il 40%. Per tale motivo si esegue una risonanza magnetica postoperatoria entro 72 ore per verificare che l’asportazione sia totale.
La resezione dell’anello di emosiderina che circonda il cavernoma ha lo scopo di aumentare il controllo sull’epilessia. La resezione dell’anello di emosiderina deve tener conto della localizzazione delle aree funzionali cerebrali attorno al cavernoma.
I rischi di complicanze associati all’intervento neurochirurgico variano con la posizione della lesione all’interno dell’encefalo. Amin-Hanjani et al. hanno dimostrato che le condizioni neurologiche dei pazienti sottoposto ad intervento chirurgico sono buone o eccellenti nel 100% dei cavernomi dei nervi cranici, nel 97% dei cavernomi del lobo frontale, temporale, parietale e occipitale, nell’88% nei cavernomi cerebellari, nel 75% dei cavernomi del midollo spinale.
Cavernomi sopratentoriali
I cavernomi sopratentoriali sono localizzati nei lobi frontale, temporale, occipitale, parietale, dell’insula o nei nuclei della base. La maggior parte dei cavernomi è localizzata in queste aree cerebrali e causano cefalea, epilessia, disturbi neurologici come deficit del linguaggio, deficit motori o del campo visivo.
La resezione chirurgica dei cavernomi sopratentoriali che causano sintomi è sempre raccomandata, poiché si è dimostrata sicura ed efficace sia nel trattamento dell’epilessia, sia nella prevenzione di future emorragie.
Nel caso in cui il cavernoma si trovi in un’area cerebrale ad elevata eloquenza, è necessario operare con l’ausilio dei mappaggi e monitoraggi intraoperatori al fine di preservare le funzioni cerebrali. L’ecografia intraoperatoria e la neuronavigazione sono tecnologie utili per affinare la strategia chirurgica.
In uno studio di Englot et al. su 1226 pazienti con cavernomi sopratentoriali che causavano epilessia, si è dimostrato che il 75% di questi è divenuto libero da crisi epilettiche ad un anno dall’intervento chirurgico.
Inoltre se l’intervento chirurgico viene eseguito a meno di un anno dall’insorgenza delle crisi epilettiche sono maggiori le probabilità di curare l’epilessia.
Cavernomi del tronco cerebrale
I cavernomi del tronco cerebrale costituiscono circa il 20-30% di tutti i cavernomi cerebrali. Sono localizzati profondamente nel mesencefalo, ponte e bulbo.
Il rischio annuale di emorragia è dello 0,25-6,25%, ma sale al 3,8-35% se il paziente ha una storia di emorragia pregressa. Il tronco cerebrale è una struttura molto delicata in cui sono stipate moltissime funzioni cerebrali. Pertanto anche una piccola emorragia può causare deficit neurologici notevoli.
La valutazione su quando e come operare richiede grande esperienza. Una presentazione clinica grave, multiple emorragie, la localizzazione entro 2 mm dalla superficie del tronco, la raggiungibilità nel caso di lesioni più profonde sono caratteristiche in cui propende per l’intervento chirurgico.
In uno studio del gruppo di Spetzler su 137 pazienti operati per cavernomi del tronco cerebrale il 72,3% ha evidenziato un miglioramento o uno stato neurologico simile a quello preoperatorio. Dopo circa 2 anni quasi il 90% dei pazienti è tornato alla loro normale routine.
Per approfondimenti
Abla AA, Turner JD, Mitha AP, Lekovic G, Spetzler RF. Surgical approaches to brainstem cavernous malformations. Neurosurg Focus. 2010 Sep;29(3):E8. doi: 10.3171/2010.6.FOCUS10128. PMID: 20809766.
Schuss P, Marx J, Borger V, Brandecker S, Güresir Á, Hadjiathanasiou A, Hamed M, Schneider M, Surges R, Vatter H, Güresir E. Cavernoma-related epilepsy in cavernous malformations located within the temporal lobe: surgical management and seizure outcome. Neurosurg Focus. 2020 Apr 1;48(4):E6. doi: 10.3171/2020.1.FOCUS19920. PMID: 32234980.
